剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南 中华医学会计划生育分会1978 年 Larsen 及 Solomon 首次报道提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy,CSP)的概念【1】 。近 10 余年,其发 病呈上升趋势,较之宫颈妊娠明显增多。CSP 若未能及早诊断或处理 不当,可能发生严重出血及子宫破裂,以致为抢救患者生命而切除子 宫,使患者丧失生育能力,给妇女造成难以估量的健康损害。如果 CSP 继续妊娠,则发生胎盘植入的风险增加 3-5 倍,且有发生腹腔妊 娠的可能【2】 因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。 为了更好的诊治 CSP,降低其对妇女生殖健康的危害,中华医学会计划生育分会参考国内外相关文献,制定了“剖宫产子宫切口瘢痕 妊娠诊断与治疗指南” (第一版) ,建议城乡各级提供人工流产的医院 和计划生育技术服务机构参照执行。一、目标提高各级医务人员对 CSP 的认识,做到早期发现、诊断 CSP,及 时治疗,降低 CSP 并发症发生率;做好治疗后计划生育服务,避免再次意外妊娠发生。为达到上述目标,医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时,需要做到以下四点:1.具有可能发生 CSP 的风险意识,掌握诊断 CSP 的基本要点;2.一旦诊断 CSP,应急诊到有条件的医院住院治疗;3.根据患者具体病情,选择恰当治疗措施;4. CSP 治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。二、CSP 的定义及风险孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。 目前国内外学者一致认为 CSP 为异位妊娠的一种极为少见的特殊形 式,是一种特殊的肌层妊娠【3】 Vial 等(2000)又提出 CSP 有两种 不同形式, 一种是孕囊向宫腔生长, 有继续妊娠的可能, 但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢 痕中,孕早期即发生出血甚至子宫破裂,危险性极大【4】 。三、CSP 的临床病理类型1.胚胎早期停止发育 (1)孕囊局部吸收:瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育 不良,孕卵种植于瘢痕处,胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时,可自行退化吸收,不致引起明显临床症状,或仅有少量阴道 出血而已。 (2)孕囊绒毛剥离:①子宫出血:孕囊较大不易吸收时,绒 毛剥离可引起子宫出血,因着床处肌层较薄且为瘢痕组织,肌壁收缩 不良,断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续,时多时少,或突然大量出血,甚至迅猛如泉涌,导致血压下降、休克。②出血局部淤积: 出血与停止发育的孕囊混合形成包块,包块随出血增加而长大,最终导致子宫破裂,腹腔内出血。③出血流入宫腔:出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血,容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。 ④出血淤积颈管: 出血未及时流出而淤积在宫颈管内, 宫颈膨大, 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。2.胚胎继续发育 (1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育,由于囊腔 扩张,突破菲薄的肌层,甚至浆膜层,导致子宫破裂及腹腔内出血。 (2)中、晚期出血:孕囊若向峡部及宫腔生长,继续发育, 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症,如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。四、诊断要点(一)临床表现 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。 1.症状 (1)正常早孕反应:与正常宫内孕无区别。(2)阴道出血:患者就诊时可无任何异常出血。若有出血,常 常是就诊的主要症状, 可以表现为以下几种不同形式: ①自然情况下: 阴道出血淋漓或持续不断,出血量不多或似月经样,或突然增多,或 表现为突然大量出血,有大血块,血压下降,甚至休克。②人工流产 手术后:表现为手术中大量出血不止,涌泉状甚至难以控制,短时间 内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后:用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排 出。 药流后阴道出血持续不净或突然增加, 行清宫手术时发生大出血。(3)伴随症状:大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多, 可出现失血休克症状。 2.体征 大多无特殊体征,发生大出血或子宫破裂时,出现相应体征。(二)辅助检查 1.B 超显像 B 超检查是确定 CSP 诊断的可靠且简便的检查手段,经阴道超声 更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系;经腹部超声则利 于了解孕囊或团块与膀胱的关系,测量局部肌层的厚度【5】 ;两种超声 联合检查可以更全面了解病情【6】 。 超声显像特点主要有以下几方面【7】 : (1)子宫腔与颈管内未见孕囊,可见内膜线。 (2)子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。(3)瘢痕处肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱间隔变窄。 (4)彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging, CDFI) 显示孕囊或不均质团块周围有血流,流速增加。 2. 血 HCG 测定 血 HCG 值与正常妊娠没有差别【8】 ,或因胚胎停育而低于正常。临床上 血 HCG 测定主要用于监测治疗效果。 3. 其他检查:三维超声、MRI 与腹腔镜 一般不作为常规检查方法,仅在特殊疑难病例,诊断困难时应用。(三) 、鉴别诊断1.子宫峡部妊娠 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠, 因此可以 没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长,峡部肌层连续性多无中断,子宫形态正常。2.宫颈妊娠 临床表现与 CSP 相似,易混淆,主要依靠 B 超检查鉴别。宫颈妊娠时,宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状,病变局限于 宫颈,不超过内口,宫颈内口闭合,峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊 样回声,较少见胚芽、胎心,胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构 正常。3.宫腔内妊娠的难免流产 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛,并逐渐加重,很少有严 重大量出血。B 超显像有助于鉴别,孕囊一般在宫腔内,也可移至宫腔下部甚至颈管内,但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血,宫颈内口 多开张,但峡部无明显膨大,子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出 血即明显减少,腹痛消失,B 超随访子宫很快恢复正常形态。4.宫腔内妊娠的不全流产 阴道流血伴有组织物排出,此后持续出血,可有轻微腹痛。B 超 显像不全流产时子宫小于停经周数,宫腔内有不均质回声,也可伴有 囊区,峡部不膨大,前壁峡部肌层连续。5.滋养叶细胞疾病 CSP 有出血淤积宫内时,有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可 明显增大,软。B 超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声, 部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构,无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡 部肌层连续,。 对于胚胎停育、子宫出血,孕囊已不可见的 CSP 病例有可能误诊 为绒癌肌层侵润。绒癌较易远处转移,血 HCG 水平一般较高,且有上 升的趋势。必要时定期随访 B 超和血 HCG 测定,结合病史以及检查排出的组织协助诊断。五、治疗原则治疗原则为去除病灶、保障患者的安全。根据患者年龄、病情、 超声显像、血 HCG 水平以及对生育的要求等,提供下列治疗方案。治 疗前必须与患者充分沟通、签署知情同意书。1.期待 主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长,患者强烈要 求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘 植入、子宫破裂、子宫切除等危险,一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。2. 甲氨蝶呤(MTX)治疗 适用于一般情况良好的各种类型的 CSP。最常用的药物为 MTX。 (1)全身给药 剂量按体重 1mg/kg 计算,或按体表面积如 50mg/m2, 单次或多次肌肉注射。 每周重复一次, HCG 下降大于 50%, 血 停药观察。 (2)局部应用 剂量为 5-50mg 不等,以 16-20 号穿刺针行囊内 或包块内注射。 (3)MTX 治疗的注意事项 MTX 治疗有效,但疗期长,并且有治 疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行; 在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监 测孕囊或包块周围血流信号的变化,定期测定血 HCG 水平,以了解治疗效果。 如治疗效果满意, 则包块明显缩小, 血流明显减少甚至消失。 血 HCG 下降不满意或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对治疗反 应差,应增加药物治疗次数或剂量,或改变治疗方法,同时应注意随 时有大出血的可能【11】 ;应用 MTX 保守治疗的 CSP 患者,在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超监护下行清宫术【12】 以缩短治疗时间, , 减少大出血的风险;MTX 有致畸作用,治疗后需停药数月后方可再次妊娠。3. 局部穿刺:适用于同时合并宫内孕,要求继续妊娠者【8】 。以 16-18 号穿刺针穿刺孕囊, 可以单纯吸取囊液, 不用其他药物治疗【10】 ; 或直接针刺胎心搏动处,也可注入适量的氯化钾, 促使胚胎停止发育。4.手术 (1)负压吸宫或刮宫术: 对 CSP 行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血,因此,一旦确定为 CSP,不可轻易做吸宫或刮宫手术。 对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在 MTX 治 疗满意后的病例,可以在 B 超监视下行刮宫。 术前应备有急救方案,如备血、纱布填塞、Foley 氏尿管(18F) 子宫插入局部压迫(注入 30-90ml 生理盐水,保留 12-24h) 、钳夹宫 颈(3、6、9、12 点)90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞等,尽可能保留子宫。 (2)腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术: 在直视下取出孕囊,直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险,因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于 已在局部形成较大包块、 血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手 术。 (3)子宫动脉栓塞术【13】 : 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与 MTX 联合应 用,即术前或术后应用适量的 MTX,以加强治疗效果。 子宫动脉栓塞 24 小时后在 B 超监视下行刮宫手术,尽量清除胎 囊绒毛,加快病变的吸收。此时手术安全,出血很少,超声监视下可 减少子宫穿孔的危险。 (4)髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎:髂内动脉结扎 有效,但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想。 (5)子宫次全切除或全子宫切除:这种方法仅在因短时间大出 血, 为挽救患者生命, 限于条件, 无其他办法可行而采取的紧急措施。六、随访1.患者出院后应定期随访,行超声和血清 HCG 检查,直至 HCG 正常。 2.有生育要求妇女,告知再次妊娠有发生 CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。 3.无生育要求妇女,应立即落实合适的避孕措施。参考文献 1 Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus –An unusual cause of postabortal haemorrhage. S Afr Med J,1978,53:142-143. 2 Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG, 2007, 114 (3) : 253 - 263. 3 Fylstra DL, Pound – Chang T, Miller MG, et al. Ectopic pregnancy within a Caesarean delivery scar: a case report. Am J Obstet Gynecol , 2002,187:302-304. 4 Vial Y, Petignat P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593. 5 Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D, Herman A. Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update 2004;10:515–23. 6 白洁,黄丹萍,李姣玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠,中国医学影像技术, 2010,26(1):113-15. 7 Maymon R, Halperin R, Mendlovic, et al. Ectopic pregnancy in caesarean section scars: the 8 year experience of one medical center. Human Reproduction,2004,19(2):278-284. 8 金力,范光升,郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗. 生殖与避孕,2005 ,25 (10) :630-634. 9 Solomon LJ, Fernandez H, Chauveaud A, et al. 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患者,女,17岁,因“一直无月经来潮”就诊。体格检查 T:36.5℃,P:78次/min,R:20次/,Bp:150/93mmHg。身高155cm,体重60kg。皮肤较黑,粗糙。下唇毛发较多,呈黑色。喉结明显,乳房无明显发育。 妇科检查 阴毛浓密,呈男性分布;阴蒂增大,长约3cm,直径约1.2cm;两侧大阴唇的下半部分融合,见尿道口,未见阴道口。肛查扪及子宫。 超声检查 子宫:长40mm,厚29mm,宽35mm,内膜厚3mm;左卵巢20mm×15mm×18mm,右卵巢23mm×16mm×12mm。 内分泌测定 FSH:5.6IU/L,LH:4.3IU/L,PRL:15pg/ml,雌二醇:56pg/ml,睾酮:3.8ng/ml,17-羟孕酮:36ng/ml,皮质醇:3.2μg/dl(8:00 AM),11-脱氧皮质酮:98ng/dl。 染色体核型分析46, XX。 患者为什么出现高血压? 答案:染色体核型为46,XX,性腺为卵巢,因此患者的生物学性别为女性。患者有雄激素过多的表现:有喉结,下唇毛发较多,阴蒂增大和血睾酮水平升高。患者就诊时17岁,从无月经来潮,故可以诊断为原发闭经,本病例中的原发闭经由雄激素过多引起。大阴唇部分融合与孕中期胎体内的雄激素水平过高有关。 女性体内有两个腺体能分泌雄激素:卵巢和肾上腺皮质,根据双细胞双促性腺激素学说,卵巢分泌雄激素主要受LH调节。肾上腺皮质分泌雄激素受ACTH调控,ACTH不仅促进肾上腺皮质皮质醇的分泌,还促进肾上腺皮质雄激素的分泌。正常成年女性体内的睾酮水平小于0.66ng/ml,青春期少女小于0.8ng/ml。临床上,功能性雄激素过多者的睾酮水平往往<1.5ng/ml,器质性雄激素过多者的睾酮水平往往>1.5ng/ml。功能性雄激素过多者往往没有男性化体征;器质性雄激素过多者多有男性化体征,如有喉结、阴蒂增大等。女性雄激素过多的器质性病因包括:先天性肾上腺皮质增生症中的21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷;卵巢泡膜细胞瘤、卵巢支持-间质细胞肿瘤、卵巢类固醇细胞肿瘤等分泌雄激素的肿瘤。21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷诊断要点是患者的血17-羟孕酮水平显著升高,确定分泌雄激素的肿瘤需要超声或其他影像学检查。21-羟化酶缺陷或11β-羟化酶缺陷均有血17-羟孕酮的水平;11β-羟化酶缺陷有11-脱氧皮质酮水平的升高,而21-羟化酶缺陷没有。由于11-脱氧皮质酮有类醛固酮的作用,可以导致血压升高,因此11β-羟化酶缺陷往往有高血压。 根据临床表现及各种辅助检查,我们可以确定病人患有11β-羟化酶缺陷。 如何治疗? 答案:11β-羟化酶缺陷以糖皮质激素治疗为主。如果使用糖皮质激素后,血压还不正常,就需要加用抗高血压药。 糖皮质激素:儿童一般使用氢化可的松,剂量为每天10~20mg/m2,分2~3次服用。成人每天使用氢化可的松37.5mg,分2~3次服用;强的松每天7.5mg,分2次服用;或者地赛米松0.4~0.75mg,每天睡觉前服用1次。需要终身服药。在应激情况下,需要把剂量增加1~2倍。在手术或外伤时,如果患者不能口服,就改为肌内注射或静脉给药。 抗高血压药物治疗:糖皮质激素治疗后,如果患者的血压仍然偏高,需要加用抗高血压药。 手术治疗:外生殖器异常者可通过手术纠正。手术的目的是使阴蒂缩小,暴露阴道口,使阴道通畅。阴蒂头有丰富的神经末梢,对保持性愉悦感非常重要,因此现在都做阴蒂体切除术,以保留阴蒂头及其血管和神经。生育问题:绝大多数患者经糖皮质激素治疗后,可恢复正常排卵,因此可以正常受孕。对女性患者来说,需终身服药,怀孕期间也不可停药。经糖皮质激素治疗后,如果患者没有恢复排卵,可以使用克罗米芬、HMG和HCG诱发排卵。 临床要点 判断雄激素过多的病因是器质性还是功能性的关键是血睾酮水平及有无男性化体征;女性雄激素过多的器质性病因有先天性肾上腺皮质增生症中的21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷;卵巢泡膜细胞瘤、卵巢支持-间质细胞肿瘤、卵巢类固醇细胞肿瘤等分泌雄激素的肿瘤;21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷鉴别的关键是血11-脱氧皮质酮水平及有无高血压。
●做腹腔镜时,一定要穿好第一针或第一Trocar。第二是在手术前熟记一些理论要点(如电外科理论)和在台下练习好到位、缝合等基本技巧。第三条是重复前面两条。第一针(或trocar)穿好了,减少损伤50%,绝大多数致命性损伤是第一穿所致,所以这个第一穿绝对不可以有任何差错;第二条做好了之后,可以很好地配合主刀做好手术,慢慢地自己就主刀了。否则,微创成为巨创,不仅会使你“一次成名”,还可以使你“一次除名”。连个悔改的机会都不给。学术界发生这样的事情已经不止一起两起了,希望记住。●说点初学者打TROCAR的窍门吧,第一次很重要,出了事不用别人自己就把自己从这个领域里除名了。刚开始紧张是难免的,力度很难掌握,而出事往往发生于力度失控。所以刚开始别讲究美观、别讲究打的大小恰到好处,TROCAR刚好固定在那,不容易里外移动、绝不漏气等等。说道这,可能已经猜到了,对了,就是切皮稍大点的、皮下筋膜切的稍深点,留给TROCAR的阻力让它小一点,一般应当不会力度失控,失控主要是阻力太大。哦,还有一点就是,不要想一开始就象高手一样非要一步打到位,多用镜子看看到了没到了没,不丢人!有比较气腹下打TROCAR和直接打第一TROCAR,后者比前者更安全。其实前种方法,同样还是需要布巾钳提起腹壁,气腹的作用在拉开脐孔与腹膜后大血管空间的优势作用到底有多大???我觉得主要还是靠巾钳,你没看,TROCAR往脐孔那一压,肚皮就压下去了,那15mmHg支撑力能有多大!!●确定你的TROCAR正确到位。有经验的可以凭借两次明显的落空感了解是否到达腹腔,初学时候可以用个5ML的空针抽点NS滴两滴在气腹针的屁股上,如果位置正确,就可以看到水滴迅速的进入气腹针。反之,就看不到水滴的动静。这个办法挺简单,不过很实用。我们现在作为常规动作,避免盲目充气,搞成皮下气肿就不好了。有时候遇到腹腔内粘连,多转动一下气腹针的方向。●我的体会是可由助手提拉布巾钳,双手打trocar,一能控制进入的深度和速度,二能很好的选择进入的方向,三能及时感到进入腹腔,避免进入过深伤到脏器.●我体会到trocar的位置很重要。如果两侧trocar的位置稍靠近脐部,术中操作钳很容易和镜子碰撞,不灵活;如果患者有手术史,或行肌瘤剔出术,或行稍大的卵巢囊肿剥除术时,中间的trocar如果打在脐上两横指或以上可扩大手术空间方便操作。●气腹针:这一步很重要,对于是否能顺利进行手术至关重要。首先应注意穿刺点的选择,通常在脐周,上下均可。应注意的是:如患者曾有下腹部手术史,考虑腹腔粘连严重的患者,可选择在脐上5cm处进针,这样可避免穿刺失败。其次应注意穿刺时的方向,通常在穿刺时针与腹白线的角度应小于90度,大约70度较合适,可根据病人体型调节。注意穿刺深度,很多新手在穿刺时方向不对,导致针尖在腹膜内穿行,而无法穿破腹膜,即开始充气,导致腹膜分离,膨向腹腔脏器,增加了手术的难度。●术前B超提示卵巢肿瘤5cm,但腹腔镜下发现卵巢肿瘤9cm,行左附件切除术后放入取物袋时袋子破了,肿瘤内容物脂肪,大量的头发等掉入腹腔,为了吸干净脂肪和取出毛发整整弄了三小时。教训:1直径大于8cm的卵巢囊肿尽量开腹手术;2术中不要弄穿肿瘤囊壁和取物袋(会给自己带来清理腹腔内容物如头发等麻烦);3当你取物困难时可延长脐部切口至3-4cm●完全没有必要放引流,拔出torcar前,把腹内的co2全部放掉,冲洗液体吸干,患者一般术后恢复良好,第二天跟正常人差不多了,一般没有腹涨●放置引流管的指证还是应该严格掌握的,引流管本身就可以引起一些不适甚至并发症,比如疼痛、扩大瘢痕、感染、瘘、管子折断等等。在上腹部手术中也是能不放就不放,更何况是作为微创手术的常规妇科腹腔镜手术,而且主要目的是为了排出残余CO2。腹腔镜手术结束,尽量将游离与腹腔的积血及渗液吸净,创面不大,止血彻底可靠。没有必要放置引流管。在妇科腹腔镜手术如果需放置引流管建议经阴道引出,做到有效的体位引流。当腹腔镜卵巢囊肿剥除术的一助,但还是感触很多.●1 如果扶镜子的时间比较长,镜下操作基本上是可以想哪到哪的,所以当一助之前的扶镜子是非常好的练习自己镜下操作意识的基本步骤,千万别小看扶镜子.2 第一次配合主刀操作,看到自己能钳夹组织很到位,有点飘飘然,但是后来还是发现由于镜下操作的空间比较大,自己经常不太注意轻柔操作,所以输卵管的几个地方都被我夹出血了.所以,即使是镜下操作,也要熟悉解剖结构,有血管和组织比较脆的地方要注意别钳夹时间太长或太粗暴.3 那次卵巢囊肿是完整剥除的,本来是想先剥完再止血的,后来剥完后,发现剩下的卵巢皮卷作一团,有的地方都变成了操作盲区,非常不好止血,所以后来总结觉得一边剥囊肿,在把卵巢皮质从囊肿表面剥下来时暴露皮质里面比较容易,这样一边顺势止血效果应该比较好.4 如果是卵巢畸胎瘤破裂,很多头发散落在腹腔,可以用块小纱布把他们擦蘸出来,效果还可以.暂时只有这些,也谢谢大家的分享.●腹腔镜是一个近年来发展比较快的一种手术方法,我的体会是有的医院已经发展的比较好了,而大多数的医院还在发展中,这个专题提得好。说一点我的体会:1、腹腔镜手术是一个器械依赖性手术,所以器械一定要好。对手术的开展及手术的安全性都有好处。2、初学者一定首先要熟悉器械的功能、特点。只有这样才会用好器械。才能保证手术的安全。比如腹腔镜的镜子,一般是30度斜面,调整镜子的角度可以调整视野。又比如电凝器械在不电凝时一定要将电凝线接头取掉,避免术中误踩电凝踏板造成电损伤。楼上有同仁说的滴水试验可以检验气腹针是否进腹,另外也可以不这么麻烦,可以直接将进气管接在气腹针上,观察气腹机上的腹腔压力显示,如果压力大,则气腹针就可能没有进入腹腔。●取畸胎瘤时,我们的做法是,把一只七号的手套(看瘤体的大小了)剪去手指部分用7号丝线扎紧,放入盆腔,把瘤体放入手套中,将手套袖口部分露出切口外面,关气撤镜,助手撑开手套袖口,术者用普通剪刀、止血钳、吸引器逐渐把瘤体剪碎吸出,变小后自然就一起出来了。注意尽量不要把手套弄破。●首先要有自信,皮肤口子不要怕大,初学者就是皮肤口子划的太小,往往穿不进去,皮肤真皮层一定要划开,不然穿不好,把上级医生也吓的一身冷汗,在腹壁里千万不能扭来扭去,不然腹壁下血肿.用胆囊袋装标本时,先把袋底放入后穹隆,然后再把东西放进去,出的时候连trocar一块出,利用中弯,把它绞碎拉出来,只要不硬拉,胆囊袋一般不会破的,我们都是反复使用的.使用个100次没问题.●每个腔镜医生,建议有3-5年妇科开腹手术基础后再进入妇科腔镜培训。术前认真检查,特别是阴道双合诊及三合诊检查,准确评估,把握腹腔镜手术指征,对术中可能出现情况有较清楚的判断;2、术中严格按照手术操作规则,不要求快;3、仔细解剖,术中解剖层次清楚;4、必须了解电外科知识,尽可能减少电损伤;5、术中有不放心时放一根引流管;6、不断总结经验、提高技术。●目前有认为卵巢成熟性畸胎瘤剥除手术时肿瘤破裂,内容物溢出污染腹腔,进行彻底冲洗并不影响预后,顶多引起暂时性的化学性的腹膜刺激渗出,所以一旦破裂,要耐心打扫战场。尽管肿瘤已经破裂,也不要裸露着直接由穿刺口拉出,还是应当将皮样囊肿钳夹入标本袋,标本袋外表面如果在钳夹时被污染最好用水适当喷洗再拉出。腹腔冲洗最好顾及到前腹壁出标本之穿刺口附近的腹膜。如果不幸破的是恶性肿瘤,人为分期提高,并因此有赞成术后辅助化疗,但目前研究表明与肿瘤自发破例不同,此种破裂术中彻底冲洗,不影响预后!所以对于卵瘤选择腹腔镜指证虽应当严格,操作应当熟练尽量不要破!但也不能因为这就畏缩,绝大多数囊性卵瘤还是适合腹腔镜手术的!●腹腔镜是微创手术,是外科医生手和眼的伸长和放大,是目前外科学的热点。首先,开展腹腔镜手术必须有硬件支持,比如医院的级别,不是因为是热点没有条件创造条件也要上,听说哦,在一些医院镜子的原因在腹腔看不清的情况下手术,太危险啊;其次就是医院的行政主管的支持很重要,因为要想要好的快点发展,需要好的设备;其次,学习腹腔镜,一定要有一定的开腹手术经验及熟练的腹盆腔解剖基础,在腹腔镜不能进行的情况下可从容开腹完成,作为医生要对患者负责更要对自己负责;三:要从基础开始,比如举宫其实也是在训练腔镜术下的方位感,在就是要进行一段时间的打镜子,其实为术者展现良好的术野并与术者步调一致也是一种锻炼;第四当一助时就有机会在有视野范围内进行穿刺的训练,并可熟练协助术者器械随意在镜下准确定位,最好就是自己主刀。对于第一脐孔穿刺,我认为如果没有足够的经验时,做好进气腹针后做滴水试验,如水的流速快,则穿刺成功,形成气腹后,进第一TROCAR时,与助手尽量用步巾钳提起腹壁,以70度角度缓慢进,要掌握力度,不可快速,一般穿透腹壁时,会有气流声,此时取出锥后,在少进些即可,镜子确认进腹腔后再接气腹管。主刀时一定要熟悉电外科,达到手、眼、脚的配合,如较长时间点凝后不能马上在碰触正常组织,目前脐下的卵巢囊肿也不是禁忌症,可先穿刺吸出囊液后在放入去污袋,剪小后取出,对脐胎瘤也是,如术中破了,可用温盐水冲洗速度会加快也比较干净。●我的观点:能缝合还是要缝合,这样能更好的保护卵巢的功能,我们在手术开展的初期,采用电凝止血也不少,那是因为技术的问题,缝合的技术,其实是腔镜手术最难的,这个我们都有体会。关于卵巢囊肿剥除后的电凝有几点注意:1.要双极不要单极电凝。2.要点状不要片状电凝。3.要短时不要长时电凝。4.要边拨边凝。5.小的出血点可以压迫止血,不必电凝。其实卵巢囊肿的剥出后缝合,是我们锻炼缝合的一个好机会。它不像肌瘤缝合那样困难,缝合阻力小,针数少,主要是找感觉,特别适合已经掌握初步手术的同道们。大家可以试一下,保证你缝合十个后,再遇到肌瘤心理就不那么紧张了。手术后要总结才能提高,希望这个小板块成为一个术后日记的丛林,共修正果。●腹腔镜是一个器械要求很高的手术方式,所以了解手术器械非常重要,怎样做哪?最好的方法就是和护士老师一起刷器械,了解每一种器械如河拆卸组装,做到心中有数。还要了解腔镜的几条线路:1.电路 2.水路 3.气路 4.光路 5.吸引器等等。了解他们的工作原理,可以处理一般的小故障,这样,才不会手术时心理发慌。有一点还是要注意,处理好器护和麻师的关系,良好的团队可以解决更为棘手的问题!●Concept-观念Anatomy-解剖Skill-技巧Emergency-应急郎景和教授说的:四个基本技能(CASE)是掌握一项新技术的关键●本人有几年的腔镜手术经验,感觉手术最终要的是方位感,另外要多看有经验医生的手术,如果自己手术时能录像,下来之后看看,会对手术提高有非常大的好处。腔镜下缝合打结的技巧体会●先谈自己的几点体会:1、新手容易用向前的力量,不能用手腕的力量,特别注意旋腕2、调整针的方向也有很多技巧,否则白白浪费时间3、打结时注意形成一个线结圈,使线不要太紧4、所有操作尽量同开腹手术类似时,手术就是一个小小的突破了●几点体会:1、线不可过长,否则易费时。2、初学者可先将带针端线形成一个圈,钳进圈加对侧线头拉紧,助手固定。●我也来谈几点:1. 要想缝合打结顺利,首先是缝合口的选择很重要,如最常见的宫底部肌瘤切口的选择,如果不幸选择了垂直纵切口,那你在缝合的时候就会有一种想哭的感觉,反之,如果是偏横的切口或者45度的切口,那你往往就能哼着小曲轻松完成缝合了。2. 缝合之前持针器一定要夹紧!如果针在组织中转了,你满山遍野的找出针尖的时候你一定很郁闷!3. 进针不要贪多,不行的话可以先出针再进针缝另一边,退一步海阔天空嘛4. 还有就是进针时要转针而不是向前推针,这一点前面的战友说了,很重要。5.打结的问题要看助手,如果助手也很强,那就可以在腹腔内打结,方法很多,基本上就按照开腹手术打结这么做就好了,但需要两人配合。需要注意的是一定要打真结,第一个结打完后注意不要太扯动线,以免结松了。6. 如果助手不是很强大,那么可以选择体外打结再推结的方法,这种结能推的很紧,其实挺实用的,尤其在主要靠你自己完成手术时。但是老这样打就没有进步了,也不能锻炼助手。7. 还有要说的是打结的方式还要看缝合的类型,是连续缝合?单针间断缝合?八字缝合?间断缝合的方式前面已经说了,八字缝合一定要注意先把线剪短了再进去缝,否则长长的线在肚子里绕成团很容易让你抓狂。至于留多短,看你的经验了,太短了的话辛辛苦苦缝完了不够打结的你也会有想死的冲动。连续缝合的时候第一线的长度选择更重要,一般也是宁长勿短,第二要再进一个torcar帮助每针之间拉紧线,可以选择耻上或者脐旁。第三就是最初打完第一个结后一定要把等待最后打结的线头留在切口外面,有一次本人辛辛苦苦缝过去又缝回来想找最初的线头打结时,发现线头被埋在切口里了,当时郁闷得就想一头撞死算了,希望大家不要出我的笑话。8,最重要的最后说,针一定要记得拿出来哦!●补充两点:1.对于不是过度肥胖的患者缝合针可由腹壁直接刺入腹腔,这样保持缝合针的原始弧度,较易缝合。2.打结时最好术者一个人用两把器械打结,比两个人配合好。但是注意两个Troca穿刺的要远一些,否则器械容易打架,不利于操作。总之注意好以上各位所说的各种问题,腔镜下缝合打结就像开腹手术相似,只是频率稍慢,但是一样从容不迫。一般头一个结应TWO TIMES,那就不会产生松结了●左手和右手均可以打结!要点略不同!左手持线,右手打结,要充分利用钳子的曲面来过针持,线要尽量与钳子弧面内侧垂直右手持线,左手打结,往往左手使的是弯钳,与针持二者配合很好完成。打结要记住,两手器械配合————协调!绕好结抓线时要两手器械一起去!别把线收太紧腹腔镜穿刺方法●刚接触腹腔镜手术,对于腹腔镜穿刺方法几个版本教科书都是写--“与腹部皮肤呈90°穿刺进入腹腔”,因实际操作中与教科书不同另我很疑惑,因此查阅了一些文献,现将张震宇教授的一篇具有总结性的文章摘录如下:气腹穿刺的时候选择与腹壁45~60度的夹角进行穿刺。1 肥胖对穿刺的影响如果正常人脐的正下方就是腹主动脉的话,肥胖患者的主动脉就可能在脐的上方,所以对于肥胖的病人,我们就不能选择45~60度穿刺,这个角度穿刺的时候比较靠近膀胱,所以对于肥胖的患者我们要选择大于60度甚至90度的角度穿刺。对于瘦的患者相反,瘦者的脐相对于腹主动脉会上移,如果我们的穿刺角度大于45度或60度,就有可能穿到腹主动脉或下腔静脉,要选择小于45度的角度进行穿刺。2 体位的影响患者取头低脚高位时,脐和腹主动脉的投影关系就会发生改变,如果还是按照45~60度角度穿刺,则实际穿刺角度达到60~75度,针尖靠近腹主动脉,非常危险。所以在穿刺的时候必须使患者保持水平位,穿刺成功后再改成头低脚高位。●刚开始自己做腹腔镜的时候,从一助一下跳到主刀的位置,又是没有上级医生在旁,只是带着进修医生或是刚来轮转的实习生,我总是不敢穿的太深,造成皮下气肿,结果被成为手术室的笑柄,那时候好像是进入了一个恶性循环,想起来那时候心里压力真大呀,现在我已经过了这一关了。个人认为:1.穿刺针角度还是尽量不要太斜2.手持针的力度要把握好,不要一下子穿的很深,如果你认为不能控制针的深度,那么请把手抓在针的中间穿刺,不要在针的底部,然后根据皮肤的厚度、穿刺的感觉逐步调整。3.穿刺速度慢的话应该会明显的感觉到两重突破感,但如果以较快的速度穿刺的话(像我们主任是用一个非常快的速度穿刺进入)就不会这么明显。●基于“微创”观念的腹腔镜手术第一穿刺方法,大家都在探索,目前大多数医院和医生还是采用气腹针穿刺,少部分采用开放式第一穿刺。气腹针穿刺方法是在腹腔镜技术应用初期一直采用并且沿用至今的方法,但比第一开放式穿刺多了一步,理论上增加了一次损伤腹膜后大血管及腹腔脏器的机会,而且气腹针进腹腔后实际上还是再应用与开放式第一穿刺相同的方法穿刺进腹,时间上也会延迟2分钟左右(个人体会)。我们现在提倡微创技术,要把这一理念贯穿手术的始终。具体的,我认为开放式脐孔第一穿刺方法可以直接切开脐孔、脐孔下方筋膜组织、腹膜,就直接进腹了,使之成为一种无阻力穿刺方法,既节约时间,又减少了一次损伤机会。是为第一穿刺策略!具体方法:主刀与助手分别持巾钳在脐孔旁开2cm提起腹壁,尖刀自脐孔最低点向其下缘切开11mm(腹腔镜Trocar直径10mm),如果患者有下腹部手术史,可以向上缘或侧方切开。切开皮肤、皮下、腹膜使腹腔与外界相同,可看到腹腔内肠管、大网膜等组织。手持套管针竖直向脐孔方向穿刺(90度),也可直接用斜面套管鞘直接放入,这个过程大概10~15秒。然后就可以很容易的放镜子探查了!最胖的患者我记得是108kg的61岁妇女,也可以在30秒内完成第一穿刺。第一穿刺时体位平卧位即可,穿刺成功放入腹腔镜探查时再改为头低臀高位。●穿刺,不管是气腹针还是Trocar。注意两点:1.一定要上提脐部。2.要合理应用手的各个部位,加以固定,避免一下子穿入过深。比如穿刺针,千万不要手悬空穿刺,而应该手掌根部尺侧置于患者腹壁,这样力量容易控制。对于Trocar:因为要悬空穿刺,所以一点要注意手的握持方法,不要一把抓的抓住Trocar的根部使劲旋就算了。正确的握持方法应该是手掌中心紧贴Trocar根部,手指伸直固定Trocar。这样就算你力量过大,当你的手指尖碰到腹壁时Trocar也就不能再进入了
泌尿道损伤一直是妇科腹腔镜手术开展过程中的“拦路虎”。术中充分利用举宫杯将整个穹窿撑起,这样膀胱与宫颈之间的间隙清楚,以减少膀胱损伤。下推膀胱时着力点在宫颈上,宫颈两侧不必推得太开,以免引起出血。预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉,可先断宫骶韧带,配合上举宫体,让输尿管下滑后再紧贴峡部电凝子宫动静脉。
处理完附件后,剪开腰大肌表面腹膜,达圆韧带进入腹壁处,在此处剪断圆韧带,暴露需要清扫的淋巴结范围。先沿髂内动脉表面分离髂内动脉鞘,在其内侧分离输尿管,解剖出直肠侧间隙。在其外侧解剖,进入膀胱侧间隙,此间隙的内侧为膀胱壁,外侧为盆壁的闭孔肌及提肛肌,两者之间为闭孔窝,其内有闭孔血管和神经。将腰大肌表面结缔组织分离,注意保留生殖股神经。在腰大肌与髂外血管之间分离,进入闭孔窝,将淋巴脂肪组织自盆壁分离。将髂外血管推向内侧,即可在其下方分离出闭孔神经。淋巴结清扫由髂总血管开始,先切开髂总及髂外血管鞘,分离位于其表面的淋巴结缔组织。髂外淋巴结清扫的下界要达腹壁下血管及腹股沟韧带。此处可分离出腹股沟深淋巴结,并暴露出跨过髂外动脉的旋髂深静脉。将髂外动静脉完全分开,将动、静脉鞘剥离,清除其上的淋巴组织。最后自髂外血管下方开始,向内侧分离并切除位于闭孔内的淋巴结脂肪组织,下至盆壁,上至髂内外血管分叉处。暴露位于闭孔窝的闭孔动脉、静脉和神经。尽量避免损伤闭孔神经。位于闭孔窝内的淋巴结清除后,遇血管出血,可用双极电凝凝固止血。在行盆腔淋巴结清扫时,右侧髂总静脉暴露比较明显,容易受损伤,因此在清扫此处淋巴结时要特别注意避免血管损伤。在分离血管鞘时,用力牵拉组织使其与血管之间形成一间隙,便于分离。若术中发现髂总淋巴结转移,应进一步清扫腹主动脉旁淋巴结。
下丘脑-垂体-卵巢构成一个轴系(HPOA),下丘脑调节垂体功能,垂体调节卵巢功能,卵巢激素再作用于多种靶器官如子宫等,同时卵巢激素对下丘脑-垂体有正、负反馈调节作用。HPOA的功能正常,是维持女性生育功能的基本条件之一。月经的正常生理、卵子的发育成熟、受精、早期胚胎的着床发育,均是在内分泌系统和神经系统调控下进行的,有赖于体内正常的内分泌环境。正常女性卵巢每月经历1次周期性变化。在卵泡早期,血清卵泡刺激素(FSH)水平逐渐升高,卵巢内一组窦状卵泡群被募集,FSH使颗粒细胞继续增殖,激活颗粒细胞的细胞色素P450芳香化酶,促进雌二醇(E2)的合成与释放。到月经周期第7天,被募集的发育卵泡群,FSH阈值最低的卵泡优先发育成为优势卵泡,优势卵泡生成和分泌更多的E2,反馈抑制了垂体FSH的分泌,使其它卵泡逐渐退化。优势卵泡决定了该周期卵泡期的期限,血清及卵泡液E2水平与优势卵泡的体积呈正相关关系。月经周期第11~13天,优势卵泡迅速增大,分泌E2,达到300pg/ml(1100pmol/L)左右,由于E2高峰的正反馈作用,垂体大量释放黄体生成素(LH)及FSH,使卵母细胞最终成熟并发生排卵。排卵后的优势卵泡壁细胞结构重组,颗粒细胞与卵泡内膜细胞黄素化,约在排卵后5天内先后形成血体及黄体,黄体可生成与分泌孕酮(P)及E2,为接纳孕卵着床及维持早期胚胎发育做准备,排卵后5~10天黄体功能最旺盛。若卵子未受精,黄体的寿命为14
随着价值医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断深入,妇科肿瘤患者保留生育功能已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。2006年,美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第1个肿瘤患者(包括成人和儿童)保留生育功能诊治的临床指南:2012年,该指南由专家小组修订,新版指南的总体推荐原则基本未变。在我国,妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视,很多相关的研究也在进行之中。但在临床诊治中,治疗方法各式各样,治疗效果也不尽相同,临床医师对此时常感到非常棘手,为了尽快改变这种局面,更好地为患者提供科学有效的诊治方案和医疗服务,因此制定相应的专家共识或诊治指南势在必行。根据我国的具体情况,借鉴ASCO制定保留生育功能诊治临床指南的经验,汇总和分析相关数据库的重要文献,通过妇科肿瘤学、生殖医学、妇科内分泌学专家充分讨论,达成共识,制定了中国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。本指南的制定,可为临床医师制定决策提供重要依据,更好地为患者服务;同时还可对患者进行相关医学知识的教育和科学引导,鼓励她们积极参加多中心临床试验,这对推动我国妇科恶性肿瘤患者保留生育功能治疗方案的改进起着积极的促进作用。一、妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗(一)子宫颈癌随着子宫颈癌筛查的普及,早期患者增多,其年龄也趋于年轻化,且随着国家计划生育政策的开放,很多年轻的子宫颈癌患者渴望保留生育功能。子宫颈癌保留生育功能治疗以手术为主。1.子宫颈锥切术:子宫颈锥切术(cervical conization)的手术指征:(1)Ⅰa1期和Ⅰa2期子宫颈鳞癌;(2)Ⅰa1期子宫颈腺癌。许多文献报道,早期的子宫颈浸润癌只要其浸润深度≤3 mm,且无淋巴血管间隙受累,均可以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。注意事项:(1)切缘阳性、淋巴血管间隙受累、子宫颈间质受累和病变的多中心性是子宫颈锥切术后病变残留或复发的决定性因素。因此,术后病理检查结果一定要明确说明这4个方面的情况,这是制定患者子宫颈锥切术后处理方案的依据。(2)为了避免病变的残留,应根据患者的年龄、阴道镜检查结果和肿瘤的病理类型选择适当的锥切范围。总的来说,切除宽度应在病灶外0.3 cm,锥高延至颈管2.0~2.5 cm,锥切时必须将鳞柱交界一并切除。(3)切缘阳性的子宫颈微小浸润癌,国际妇产科联盟(FIGO)推荐再做一次子宫颈锥切活检或者按Ⅰb1期子宫颈癌处理。(4)对于Ⅰa1期子宫颈癌伴有淋巴血管间隙受累和Ⅰa2期子宫颈癌患者应同时行盆腔淋巴结切除术,若同时伴阴道上皮内瘤变者应切除部分受累的阴道。2.子宫颈广泛性切除术:子宫颈广泛性切除术(radical trachelectomy)可通过阴式、开腹和腹腔镜进行,其最大优点是治疗子宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能。子宫颈广泛性切除术的手术指征:(1)渴望生育的年轻患者;(2)患者不存在不育的因素;(3)肿瘤≤2 cm;(4)临床分期为Ⅰa2~Ⅰb1期;(5)鳞癌或腺癌;(6)阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润;(7)未发现区域淋巴结有转移。注意事项:(1)术前明确子宫颈癌的病理诊断和临床分期,进行精确评估,严格掌握手术指征。(2)子宫颈广泛性切除术仅适用于早期子宫颈癌,而对于肿瘤>2 cm和(或)累及血管和淋巴管的Ⅰb2期以上的子宫颈癌患者术后容易复发,原则上也不宜行子宫颈广泛性切除术。(3)术前判断子宫颈肿瘤大小、肿瘤与子宫颈管内口的关系和子宫下段肌层是否有浸润很重要,应用MRI检查测量并评估,其准确率达96.7%。(4)术中应按常规行冰冻病理检查,并尽可能保证其准确性,盆腔淋巴结和子宫颈切缘的病理检查结果对是否行保留生育功能治疗有指导意义。(5)随访保留生育功能手术治疗后的妊娠情况。术后随诊方法:术后半年内应每月对患者进行随诊,随诊内容包括妇科检查、B超检查和血清鳞状上皮细胞癌抗原(SCC-Ag)水平检测,必要时可行CT、MRI和正电子发射体层摄影术(PET)-CT检查。若无异常,此后每2个月随诊1次;1年后每3个月随诊1次;3年后每半年随诊1次。每3个月进行1次子宫颈细胞学检查,若两次细胞学检查阴性,可建议患者妊娠。多数学者建议在术后6个月后可以妊娠,如自然受孕失败,可以考虑采用辅助生殖技术。3.保留卵巢问题:早期子宫颈癌的卵巢转移率很低,其中子宫颈鳞癌的卵巢转移率<1%,子宫颈腺癌约10%。临床资料也显示,卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞癌的发生无明确关系。因此,早期子宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢,而早期子宫颈腺癌患者常规切除双侧卵巢。保留卵巢的指征:(1)病理类型为子宫颈鳞癌;(2)患者年龄≤45岁;(3)肿瘤≤2 cm;(4)无子宫体和宫旁组织的肿瘤浸润;(5)无明确的淋巴结转移。对需要进行盆腔放化疗的子宫颈癌患者.可通过手术(开腹或腹腔镜)在放疗前将卵巢移位至盆腔放射野以外的部位.常常固定在结肠侧沟、横结肠下方,以保留卵巢的内分泌功能,有利于提高患者治疗后的生命质量。卵巢移位前应行双侧卵巢的活检和快速冰冻病理检查并证实无肿瘤转移。(二)子宫内膜癌随着我国妇女生活方式和饮食结构的变化,子宫内膜癌的发病也有上升的趋势。对年轻的子宫内膜癌患者,采用大剂量高效孕激素保留生育功能治疗已被证明是一种有效的治疗方案。1.适应证:(1)患者年龄≤40岁;(2)有强烈的生育要求;(3)病理类型为子宫内膜样腺癌;(4)病理分化程度为高分化;(5)病变局限于子宫内膜内,无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累;(6)PR表达阳性(适用于孕激素治疗者);(7)患者无孕激素治疗禁忌证(适用于孕激素治疗者);(8)患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。2.治疗前评估:(1)病史采集:详细询问月经、婚育史;既往治疗过程及治疗反应;并发症病史,如多囊卵巢综合征(PCOS)、不孕症、糖尿病、高脂血症等。(2)查体及全身状况评估:包括身高、体质量、体质指数(BMI)等;妇科检查;全血细胞计数正常;肝、肾功能正常;出凝血功能正常;心电图正常;胸片除外肺转移、胸水、肺结核、肺癌。(3)病理诊断复核:由资深妇瘤病理科医师进行审核,病理类型为子宫内膜样腺癌、病理分化程度为高分化、免疫组化染色PR为阳性。(4)疾病程度评估:①无子宫肌层浸润:经阴道彩超检查(TVUS)或盆腔MRI检查;②未同时合并卵巢恶性肿瘤:行血清CA125水平检测和TVUS,必要时行腹腔镜检查及活检;③无盆腔淋巴结受累:行盆腔CT、MRI检查,必要时行PET-CT或腹腔镜检查及活检。知情同意:详细向患者阐述手术治疗和药物保守治疗的利弊;讲解保留生育功能治疗的流程、药物副反应及病情进展的风险;确保患者完全了解治疗流程及风险,能够坚持完成治疗及随诊;并给予患者充分的时间考虑和咨询,在其自愿选择保守治疗并签署治疗知情同意书后开始治疗。3.治疗方法:(1)大剂量高效孕激素治疗:①药物选择:甲羟孕酮片,持续口服,250~500 m/d;或甲地孕酮片,持续口服,160~480 m/d。②剂量调整:治疗期间可根据有无阴道流血、子宫内膜厚度的变化在上述剂量范围内增减剂量。(2)其他治疗方法:适用于具有肥胖症、肝功能异常等孕激素治疗禁忌证的患者,很少单独使用,多为两种方法合用。①促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a);②左炔诺酮宫内缓释系统(LNG-IUS);③芳香化酶抑制剂,如来曲唑。(3)合并症的全身综合治疗:①减肥、降脂:知识宣教、饮食控制、运动指导;②诊断和治疗糖尿病。4.副反应监测:(1)可能出现的副反应:体质量增加,不规则阴道流血,乳房胀痛,食欲下降、恶心呕吐,皮疹,血栓栓塞性疾病。(2)监测方法:观察上述症状,每月测量体质量,测定肝、肾功能,经阴道超声检查测量子宫内膜厚度、观察卵巢大小。5.疗效评估:(1)评估时机及方法:连续药物治疗3个月为1个疗程,每3个月常规行彩超和(或)MRI检查以评估子宫大小、子宫内膜厚度及有无肌层浸润,了解盆腹腔内卵巢等其他脏器情况;宫腔镜或诊刮获取子宫内膜组织送病理检查。(2)疗效判定标准:①完全缓解:治疗后子宫内膜完全退缩,间质蜕膜样变,未见任何子宫内膜增生或癌灶;②部分缓解:子宫内膜病变降低级别或有残余癌灶,伴腺体退化萎缩;③无反应或病情稳定:治疗后子宫内膜无变化,有残余癌灶,子宫内膜无退化和萎缩现象;④疾病进展:子宫内膜癌患者出现明确的肌层浸润或子宫外病变。6.药物治疗终止的指征:符合下列任何情况之一,可终止药物治疗。(1)有确切证据证实有子宫肌层浸润或子宫外病变,即疾病进展。(2)患者不再要求保留生育功能。(3)疗效评估已达完全缓解(视具体情况停止治疗或巩固治疗1个疗程)。(4)出现严重副反应无法继续治疗。(5)持续治疗6个月,肿瘤无反应者。7.随诊及后续治疗:(1)暂无生育要求者:其治疗的目的是维持规律月经、防止复发。①治疗对象:已完成大剂量孕激素治疗并获得完全缓解者;未婚或离异者;已完成生育者。②治疗方法:有自然月经者,给予观察、测基础体温。无自然月经或基础体温监测提示无排卵者,给予口服孕激素≥12 d/月,然后撤退出血;或口服短效避孕药,每月定期撤退出血;或宫内置人LNG-IUS。已完成生育者,给予子宫内置人LNG-IUS,或手术切除子宫。③病情监测:每3~6个月定期随诊,记录月经情况、盆腔超声检测子宫内膜情况,如有子宫内膜异常增厚或占位病变、不规则阴道流血,行诊刮以了解子宫内膜情况。(2)迫切要求生育者:其治疗的目的是监测排卵、积极助孕。①既往有不孕病史:行不孕检查,包括精液常规、子宫碘油造影及有无排卵障碍等,如发现任何一项异常.根据不孕原因及程度进行个体化处理:如未发现异常,则监测排卵、期待妊娠,仍不孕者应用辅助生殖技术助孕。②既往无不孕病史:观察自然周期月经恢复情况,监测基础体温以了解排卵情况,排卵期同房争取自然妊娠,如发现无排卵或有排卵但6个月仍未自然妊娠,进入上述不孕检查和治疗流程。③病情监测:方法同前。(三)卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中病死率最高的一类肿瘤,不同病理类型卵巢恶性肿瘤的临床表现不同,处理和预后也不尽相同。卵巢恶性肿瘤是否可行保留生育功能的手术治疗取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。1.卵巢上皮性癌:对于卵巢上皮性癌(卵巢癌)患者施行保留生育功能治疗应持谨慎的态度,必须经过严格选择,向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险,争得其理解和同意,并签署治疗同意书。卵巢癌保留生育功能的手术必须具备以下条件方可施行:(1)患者年龄<35岁,渴望生育;(2)手术病理分期为ⅰa期;(3)病理分化程度为高分化;(4)对侧卵巢外观正常,活检后病理检查阴性;(5)腹腔细胞学检查阴性;(6)“高危区域”(包括子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结)探查及多点活检均阴性;(7)有随诊条件;(8)完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术。2.卵巢恶性生殖细胞肿瘤:(1)保留生育功能手术:作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗的一个基本原则,不受期别的限制。理由:多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤为单侧;复发也很少在对侧卵巢和子宫;对顺铂+依托泊苷+博来霉素(PEB)、顺铂+长春新碱+博来霉素(PVB)方案化疗很敏感;切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后。(2)手术范围:患侧附件切除术,保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫,尽可能将转移病灶切除干净,术后辅以化疗,但需注意化疗对卵巢的毒性作用,进行卵巢保护。对早期的卵巢无性细胞瘤和Ⅰ级未成熟畸胎瘤,除了需行患侧附件切除术,同时还应行包括大网膜切除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术,如证实其手术病理分期为Ⅰa1期,术后可不予化疗。3.卵巢交界性肿瘤:(1)单侧卵巢交界性肿瘤:对于年龄<40岁的年轻患者,通常行患侧附件切除术,保留生育功能。对于早期患者多不主张进行分期手术,因为手术范围过大会造成盆腔粘连,导致术后不育;而且早期患者术后几乎不需要进行化疗。(2)双侧卵巢交界性肿瘤:其发生率为38%,只要有正常卵巢组织存在,也可仅行肿瘤剔除术,保留生育功能。(3)期别较晚的卵巢交界性肿瘤:只要对侧卵巢和子宫未受累.无外生型乳头结构及浸润性种植,也可考虑进行保留生育功能治疗。由于卵巢交界性肿瘤患者大多年轻,手术后容易复发,处理比较棘手。因此,治疗前必须向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊和风险,争得其理解和同意,并签署治疗同意书。(四)妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤保留生育功能治疗已是临床共识,主要的原则如下:(1)滋养细胞肿瘤主要发生于育龄期妇女,治疗以化疗为主。(2)保留生育功能是治疗滋养细胞肿瘤的一项基本原则。(3)对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞肿瘤患者,只要治疗结果满意,均可保留其生育功能。(4)滋养细胞肿瘤患者化疗引起的流产、胎儿畸形及产科并发症的发生率无明显升高,长期随访治愈患者所生新生儿染色体畸变率与正常人群比较无明显差异。二、妇科恶性肿瘤保留生育功能相关的生殖内分泌治疗这部分治疗应以生殖内分泌学专家为主,但是,妇科肿瘤医师要参与治疗方案的制定和患者的随诊。尽管对放、化疗后永久性闭经风险的认识近年来并没有太多的改变,但是,不断发展和完善的保留生育功能治疗的技术可能会对制定患者的临床决策起到决定性作用。与妇科恶性肿瘤保留生育功能相关的生殖内分泌治疗,包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢抑制、卵巢组织冷冻和移植等。保留生育功能的方案取决于患者年龄、病理诊断、治疗方法、是否已结婚以及患者个人和家属的意愿。由于有些生殖内分泌治疗方案可能会推迟肿瘤治疗,故应强调尽早将患者转诊给妇瘤科医师以将肿瘤延迟治疗的风险减至最小。1.胚胎冷冻保存:胚胎冷冻是最为成熟、成功率最高的保留生育功能方法。体外受精后剩余胚胎冷冻保存早已常规应用于临床并获得很高的成功率。虽然月经周期的第3天是药物刺激卵巢最为理想的时间,但最新研究发现,在月经周期的任何时间刺激卵巢也能获得成功。此外,与传统药物相比,来曲唑或他莫昔芬同样有效,在激素敏感型肿瘤患者中应作为卵巢刺激的首选药物。芳香化酶抑制剂(如来曲唑)主要用于激素敏感型乳腺癌(绝经前女性)的辅助治疗,具有既刺激卵巢、又抑制雌激素水平的作用。因此,在过去10年内,来曲唑被用于不育患者的诱导排卵,同时在激素敏感型肿瘤患者中用于卵巢刺激以备卵母细胞或胚胎冷冻保存(注意:生殖方面使用的来曲唑属于超说明书适应证使用,仅限于临床研究)。通过和传统药物结合,来曲唑可增加卵巢刺激并保持雌激素在相对不太高的水平。具体过程包括在化疗或手术前行卵巢刺激及取卵,处理卵母细胞及精子之后行常规体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射,体外培养受精卵及胚胎并评价其发育情况,将发育良好的胚胎冷冻保存,待化疗结束后进行胚胎移植。研究表明,该途径可获得与传统疗法相近数量的卵母细胞、胚胎和妊娠结局。短期随访研究表明,对患者的无瘤生存时间没有明显影响。2.卵母细胞冷冻保存:卵母细胞冷冻保存也是可选择的治疗方案之一,尤其适用于未婚(包括青春期前)不想使用捐赠精子、暂时不愿意使用丈夫精子或对胚胎冷冻有宗教伦理考虑的患者。以往,卵母细胞冷冻保存仅在有相关经验的治疗中心进行临床试验,分为未成熟卵母细胞冷冻保存和成熟卵母细胞冷冻保存。未成熟卵母细胞体外成熟技术可用于不适合或不愿意接受激素药物刺激的患者,可于月经周期的任何时间在超声引导下穿刺获取不成熟卵母细胞,或者在卵巢组织切薄片冻存时寻找不成熟卵母细胞,体外培养成熟后冷冻保存。而成熟卵母细胞冷冻保存技术随着其成功率的显著提高,自2012年10月起.美国生殖医学协会(ASRM)认为该技术已不仅仅局限为临床试验阶段。部分辅助生殖研究中心已报道成熟卵母细胞冷冻保存技术成功率已经可以与新鲜卵母细胞技术的成功率相媲美,尤其在年轻女性中。成熟卵母细胞冷冻保存技术需要药物刺激卵巢和超声引导下取卵,目前有较多的卵巢刺激方案可供选择,刺激时间根据卵泡情况可以随时开始,不再依赖于月经周期,即获取卵母细胞可以是非月经周期依赖性的,与传统的刺激方案相比可以尽早开始卵巢刺激,以缩短延迟肿瘤治疗的时间。卵母细胞冷冻保存对于未婚不想使用捐赠精子的女性而言意义重大。1项荟萃分析显示,使用此方法可获得21%的活产率。近期研究显示,使用卵母细胞冷冻技术获得的新生儿发生先天异常的概率与自然妊娠或使用新鲜卵母细胞妊娠者相似,但低温对卵母细胞的损伤、防冻保护剂的毒性作用等尚需进一步研究。另外,我国目前辅助生殖条例中并没有阐明使用未婚女性卵母细胞进行辅助生殖技术的条例,尚需进一步完善相关条例以适应社会发展需要。3.卵巢移位:当肿瘤治疗涉及盆腔放疗时可考虑卵巢移位。但是,由于放疗散射和移位卵巢血液供应减少的原因,移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保护,患者应认识到该治疗方案不一定都能有效。另外,卵巢移位后还可能会发生位置的重新移动,故该项技术应尽可能选在临近放疗开始的时候进行。卵巢移位后应定期检查卵巢的内分泌功能。4.卵巢抑制:目前,对于GnRH-a和其他卵巢抑制手段在保留生育功能治疗方面的确切效果和临床价值尚缺乏有效的支持证据。关于GnRH-a保护卵巢功能是否有效仍存在较多争议。应鼓励患者积极参与化疗期间使用GnRH-a的相关临床试验,进一步明确其临床价值。5.卵巢组织冰冻保存和移植:育龄期妇女治疗前将卵巢组织冰冻保存,肿瘤治疗完成后,准备生育前再将冻存的卵巢组织移植至患者体内,这个技术不依赖于卵巢刺激和性成熟,故为儿童患者唯一的选择。该技术目前认为仍处于临床试验阶段,仅能在有相关经验的研究中心实施,需通过伦理委员会审核,且要有随诊肿瘤复发的条件。迄今为止,已报道了超过19个活产儿。移植卵巢组织是否会重新引入肿瘤细胞仍是该技术存在的最大顾虑和最为担心的问题,主要取决于肿瘤的原发部位、病理类型和手术病理分期,目前尚未有肿瘤复发的报道。因此,开展人类卵巢组织冷冻保存必须严格控制其使用指征。6.对雌激素敏感型肿瘤的治疗:对雌激素敏感型妇科恶性肿瘤的最大顾虑是保留生育功能的干预措施(如通过增加外源性雌激素来刺激卵巢)和(或)以后的妊娠是否会增加肿瘤复发的危险性。采用芳香化酶抑制剂(如来曲唑)的卵巢刺激方案可减少此顾虑,有研究表明,使用此方案获得的妊娠不增加肿瘤复发的危险性。7.其他考虑:(1)BRCA基因突变携带者,尤其是BRCA1基因突变者,其卵巢的储备功能较低,对排卵诱导反应差,更容易发生化疗导致的不育。对这些妇科恶性肿瘤患者在咨询“化疗是否导致不育”问题时应给予高度重视。(2)对于有家族遗传性肿瘤的患者,采用卵母细胞或胚胎冷冻保存可能获益更大,因为通过胚胎活检可检测相应基因突变,移植前基因诊断也可提供重要的线索和依据。(3)应组建肿瘤生育学(oncofertility)专家小组,包括妇瘤科、放疗科、病理科、妇科内分泌和生殖医学专家,共同制定诊疗方案,应根据患者的肿瘤解剖部位、病理类型、分期、生育状态、生活方式、治疗后不育的风险和肿瘤复发的概率等因素进行综合考虑,制定个体化的治疗方案。
血型是人类血液的主要特征之一,目前已知的大约有30多个血型系统,我们比较熟悉的ABO血型就是其中最重要的一个血型系统,Rh血型系统也是其中一种。人类血型分为A、B、O、AB四大类,在这四种血型的人红细胞上,就有相应的A、B、AB凝集原。不管是那种血型,大多数的人红细胞上还有一种Rh抗原,称为Rh阳性;少部分人的红细胞上无Rh抗原,则称为Rh阴性。例如某人的血型为A型,他的红细胞上再有一个Rh抗原,就是A型Rh阳性血型;反之,他的红细胞上没有Rh抗原的表述,他就是一个A型Rh阴性的血型。所以Rh血型也是一个独立的抗原系统。 Rh是恒河猴(Rhesus Macacus)外文名称的头两个字母。兰德斯坦纳等科学家在1940年做动物实验时,发现恒河猴和多数人体内的红细胞上存在Rh血型的抗原物质,故而命名。随着对Rh血型的不断研究,认为Rh血型系统可能是红细胞血型中最为复杂的一个血型系。Rh血型的发现,对更加科学地指导输血工作和进一步提高新生儿溶血病的实验诊断和维护母婴健康,都有非常重要的作用。 人类红细胞膜上的Rh抗原有C、c、D、d、E、e六种,其中D抗原的抗原性最强。凡红细胞含有D抗原的称为Rh阳性,不含D抗原的称为Rh阴性。Rh血型系统的特点是人类血清中不存在与 Rh抗原起反应的天然抗体。故 Rh阴性的受血者第一次接受 Rh阳性的血液,不会发生凝集反应。但由于输入Rh阳性血液后,可使受血者产生Rh抗体,以后再输入Rh阳性血液时,会使输入的Rh阳性红细胞发生凝集反应。在妇儿科临床工作中,可见Rh阴性的妇女孕育了Rh阳性的胎儿后,Rh阳性胎儿的红细胞因某种原因(如少量胎盘绒毛脱落进入母体循环)进入母体后,也可使母体产生 Rh抗体。因此,第二次妊娠时,母体 Rh抗体(主要 Igh),可透过胎盘进入胎儿体内,使Rh阳性胎儿发生溶血性贫血,严重者甚至死亡。 Rh阳性血型在我国汉族及大多数民族人中约占99.7%,个别少数民族约为90%。在国外的一些民族中,Rh阳性血型的人约为85%,其中欧美白种人Rh阴性血型人约占15% 。 Rh血型系统在临床上的重要性仅次于ABO血型系统,Rh阴性的个体经过输血或怀孕接触D抗原后,大约有70%会产生抗-D抗体。鉴定Rh血型的方法很简单,只需取少量血液与专用的血型鉴定试剂反应,结果出现凝集即可判定为阳性,不凝集则为阴性。Rh血型系统具有重要的临床意义,因为Rh阴性的个体经过输血或怀孕接触D抗原后,大约有70%会产生抗-D抗体。此抗体可以引起输入的Rh阳性红细胞破坏,在怀孕期间,抗-D能影响Rh阳性胎儿,引起新生儿溶血病。现在一些具备条件的综合性大医院对输血病人和孕妇都常规鉴定Rh血型,这对于降低溶血性输血反应的发生和提高优生优育方面具有重要意义。血型抗体是体内免疫系统所产生的针对血型抗原发生特异性反应的一类免疫球蛋白类物质。Rh血型抗体主要有5种,以抗-D为最重要,也是最常见的,其次是抗-c,因此,Rh系统的新生儿溶血病也可出现在Rh阳性的母亲,这是由于母婴的C、c、E、e等抗原不合所产生免疫反应的结果,发病率相对较低,没有必要对所有的抗体种类都检测,但在进行免疫血液学产前检查时需要排除存在额外抗体的可能性。 抗体效价的高低是衡量血清中抗体水平的一项检测指标,用于判定溶血病发生的可能性。正常人血清中抗体效价也存在一定水平,但一般都小于1:64,如果孕妇血清中抗体效价高于1:64,则需要进行药物治疗,如果>1:128时,就需要到有条件的医院输血科进行血浆置换或去除治疗。鉴定Rh血型需要特殊的试剂,但对于受检者来说非常方便,要想知道自己的血型,只需到医院采一点耳血,就可以知道自己是Rh阴性还是阳性了。妇女怀孕前夫妇双方做Rh血型鉴定是很有必要的,不要疏忽大意,做到早检查、早预防、早治疗。当然,献血也是了解自己血型是否Rh阴性的重要途径。妊娠前要常规做Rh血型鉴定。一些农村或缺乏此方面知识的人,如果女方有反复流产史、胎死宫内史,或所产新生儿有不明原因的严重黄疸,甚至核黄疸,要想到可能有母婴Rh血型不合,在准备下一胎前,一定要到医院做Rh血型鉴定。 知道了夫妇Rh血型不合并不等于一定发生胎儿或新生儿溶血。大约50%~70%的Rh阴性个体通过输血或妊娠可受到Rh阳性红细胞的免疫而产生抗-D抗体。因此Rh血型不合的夫妇要想知道自己的胎儿是否会发生溶血,要定期到正规医院产科门诊接受产前抗体效价筛查,通常效价高代表抗体数量多。有些人对孕期体检中检查血型的意义不太了解,甚至以为血型可查可不查。其实,从医疗角度上讲,孕期检查血型至少有以下3种意义: ① 为输血做准备:在一些病理情况下,如妊娠早期的早产、流产、宫外孕;妊娠中、晚期的前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠合并严重贫血;分娩过程中的子宫收缩乏力、胎盘剥离异常引起大出血等,都有可能使孕产妇因失血过多而危及生命。尤其是RH阴性血源比较短缺,而及时做血型鉴定,有助于准备血源。 ② 便于及时发现新生儿溶血症:这是一种母婴血型不合引起的血型抗原免疫所致的溶血性疾病。在我国,最多见的原因是母婴ABO血型不合,其次是母婴Rh血型不合。90%以上的新生儿ABO溶血病症发生在母亲为O型血,而胎儿为A型、B型者,这可能与母亲在受到A型或B型抗原物质刺激之后,产生的免疫性抗体效价较高有关。这种免疫性抗体能通过胎盘进入胎儿体内,导致新生儿溶血。Rh血型引起的新生儿溶血病多为母亲Rh阴性、父亲为Rh阳性。及早做血型检查,可以对O型或Rh阴性的孕妇作好孕期中的监测,采取相应措施预防和治疗溶血症。 ③ 为亲子鉴定提供参考依据:当然,血型检查只能作为亲缘鉴定的一种辅助依据,最准确的还是要靠DNA检查。父亲是Rh阳性血型,而母亲是Rh阴性,胎儿是Rh阳性时,尤其需要计划生育,不能轻易做人工流产,若已有流产或输血史,妊娠期要进行新生儿溶血病的预测检查。由于母婴之间会有少数血液通过胎盘进行交流,如果孩子是阳性血型,婴儿的血反流到母体时,在母体中产生抗体,这些抗体有可能再通过胎盘传回给胎儿,这时候胎儿就会在母亲体内出现溶血性反应,妊娠早期可出现流产,妊娠中晚期可出现早产等现象。胎儿可因重症贫血而死于宫内。存活者会出现重症黄疸,造成核黄疸,影响脑及其他重要器官的发育,引起智力障碍。Rh血型不合溶血反应多发生在第二胎以后,约占99%。而初孕时溶血反应较轻。当再次妊娠时,如果胎儿仍是Rh阳性,则母体内已有的抗体和新产生的抗体,使胎儿红细胞接二连三地被破坏。 由于上述原因,Rh阴性的妇女怀孕前后,需要定期对其血液进行免疫血液学产前检查,以估计将来孩子出生后患新生儿溶血病的危险性。一旦确定存在这种风险时(即发现了可以引起新生儿溶血病的不规则抗体),在妊娠初期应该每月做一次检查,妊娠后期应该每周做一次检查,同时需要做产科的相关检查,包括血型鉴定、抗体筛选和抗体效价测定。如果在妊娠32周还没有发现问题,则不必再做抗体检查。胎儿在32天时Rh抗原已经发育成熟,流产时由于胎盘损伤,胎儿血液可进入母体使母体致敏。自然流产进入母体的血液一般至少0.02毫升,这微量的血液足可以使6%的母亲致敏。再次怀孕时如果是Rh阳性胎儿,就有发生溶血病的危险。人工流产时母体致敏率则增加到25%。先前有死胎史的女性,抗人球蛋白试验效价大于1:64时,连续妊娠的死胎率要高两倍以上。 妊娠12周前流产者,只有9.4%的孕妇血液中可以查到胎儿红细胞,12周以后流产者则有40.3%的孕妇可查到胎儿红细胞,因此流产越晚,母亲致敏的可能性越大,所以Rh阴性妇女流产后需要注射抗Rh(D)球蛋白预防致敏。其原理是被动免疫可以抑制相同抗原的主动免疫反应,将浓缩的Rh免疫球蛋白G注射于Rh阴性的初产妇体内,可防止孕妇被胎儿的Rh抗原致敏。方法是在分娩后72小时内给产妇肌肉注射Rh-IgG 100~300μg,可以破坏可能存在于血液中的Rh阳性的胎儿红细胞,减少Rh免疫的发生约80%~85%。这种预防性治疗只对第一次Rh免疫、未输过Rh阳性血的初产妇有效。注射Rh球蛋白之后,血液中便不会产生抗体,当她再怀孕时,下一胎就不会受到Rh抗体的影响,也就是说她仍能生下健康正常的孩子。 国外曾有一位学者对1357例Rh阴性妇女在妊娠28周或34周时注射300μg抗Rh(D)-IgG,在分娩Rh阳性婴儿后,72小时内再注射1次,结果无一人致敏,因此预防效果是肯定的。但也有30%的Rh阴性妇女多次输血和妊娠都不产生抗体,其原因有待进一步研究。 这种免疫球蛋白国内只有极少数医院有,且价格昂贵。而且只能用于分娩后流产后72小时内血液内尚未产生抗体的Rh阴性妇女。要保证阴性准妈妈生育一个健康宝贝,需要注意以下三个环节: 第一、孕前准备:如果是第一次怀孕,一般不必紧张,从怀孕5个月开始定期进行血液免疫学产前检查。Rh阴性的妇女怀孕前,一般需要到指定医院作ABO和Rh血型鉴定,如果既往曾经分娩过新生儿溶血病的准妈妈,体内的IgG抗体仍处于较高值时不适宜即刻怀孕,否则,妊娠的中晚期胎儿可能发生严重的胎内贫血,引起胎儿水肿及死胎,针对这种情况,需要事先服用具有抗体免疫抑制剂作用的药物,必要时行血浆交换或血浆去除治疗,促使体内抗体效价下降至低值再受孕,则预后较好。 第二、孕期监护:①定期对孕妇进行免疫血液学产前检查:一旦证实有抗体存在,应立即给予口服黄疸茵陈冲剂或输液治疗,如果抗体效价>128时,需要同时进行血浆置换术。②胎儿宫内输血,极少数Rh系统不合的胎儿过早发生溶血,为了纠正胎儿的严重贫血,挽救胎儿,应及早进行宫内输血。 第三、分娩后处理:①如果孕期胎儿情况良好,可按一般新生儿常规处理,但应密切观察有无进行性黄疸发生的可能。②Rh系统不合的新生儿往往在胎儿期已经受到损害,可适当提前剖宫产,如果有进行性黄疸加重,应采用换血的同时给予光照和药物治疗。产前诊断:①母血抗体测定:Rh阴性孕妇应检测丈夫的Rh血型,若不合,孕妇要接受定期抗体检测。第1次测定一般在妊娠16周进行,妊娠早期每2月检测1次,妊娠中期每月检测1次,妊娠晚期每半月检测1次。当抗体效价为1:128,应考虑给孕妇进行血浆置换术,将母体血液中的抗体去除。②羊水检查:正常的羊水透明无色,胎儿发生重症溶血羊水呈黄色,故羊水检查对进一步处理方法的决策有参考价值。③B超检查:很重要,可了解胎儿有无水肿,如水肿严重表明胎儿贫血严重,需要宫内输血或提前娩出。 生后诊断:夫妇Rh血型不合,孕期母体血型抗体效价高者,新生儿出生后一律应取静脉血筛查溶血三项,阳性者(抗人球蛋白试验或放散试验)可确诊Rh溶血病。一般认为Rh阴性妇女体内抗D效价小于1:8暂时不干预,≥1:16则对胎儿有影响,做B超看看胎儿的生长情况,有无腹水及水肿。如果抗体上升快,则需要先做脐静脉穿刺检查胎儿血型、血红蛋白、红细胞计数、胆红素水平及抗人球蛋白试验。胎儿严重贫血时可行宫内输血。有条件的三甲医院才具备这些条件,如解放军白求恩国际和平医院就有比较成熟的治疗经验。 Rh阴性妇女体内抗D效价为零怀孕最好,一般不能超过1:8。Rh母儿血型不合造成的溶血一般是在妊娠中、晚期才出现,也有孕早期就有效价增长的,要动态观察。治疗措施可包括:①血浆置换术:换出母亲产生的破坏胎儿红细胞的物质(血型抗体);②宫内输血:纠正胎儿贫血;③孕妇注射丙种球蛋白来抑制体内血型抗体产生,同时能阻止母体内抗体进入胎儿体内。④提前分娩:如羊水明显黄染,为防止胎儿病情加重,发展成胎儿水肿或死胎,要提前分娩。血浆置换的目的是去除患者或孕妇血浆中存在的病理性成分,用正常新鲜的血浆予以交换,孕前或孕期对Rh阴性母亲进行血浆置换,可以减轻患儿胎内病情,达到阻断患儿溶血,避免患儿核黄疸,纠正患儿贫血,改善预后、挽救患儿生命的治疗目的。 该方法可以有效地降低孕妇体内的免疫性抗体水平,减少对胎儿的损害,但能否确保胎儿存活与多方面的因素有关:①“经胎盘出血”的数量多少,尤其到妊娠后期较易出现。②母体对胎儿抗体的转移程度即胎盘的屏障作用。③血型抗体的类型:一般引起新生儿溶血病多为IgG1和IgG3亚型,而IgG2和IgG4则症状轻微或不介导红细胞溶血。④其他因素造成的新生儿溶血病,如血小板和粒细胞免疫造成的、遗传性红细胞膜异常、病毒感染、早熟和葡萄糖醛酸转移酶不足等。此外,溶血的程度还与胎儿红细胞抗原的强弱、母体血型物质的含量有关。做血浆交换(去除)的次数要根据孕妇的抗体效价高低决定,如果服药可以把抗体效价控制在64以下,就不必做血浆交换(去除)治疗。在妊娠的中期三个月,为了阻止和减少抗体数量的增加,以保护胎儿受累,直到分娩,都可以做血浆交换(去除)治疗。 一般一周采集一次,期间需要监测孕妇的血生化、电解质和胎儿B超等常规的产科胎儿监测,有条件可以做羊水检查。做血浆去除费用不高,每次只需一二百元,相比血浆置换费用高些,主要是一次性采血管道和新鲜血浆的费用,每次大约2500元。
因宫腔镜手术与常规妇科开腹手术差别很大,在如何切割、止血及对一些具体病变组织的处理时有一定的操作技巧,现简述如下。1.切割组织步骤(1)将电切环置于需切除组织的远侧、被切除组织的表面,当移动电切环开始切割时,第一步先启动脚踏开关,并在手中感觉到有切割作用时,再移动切割器的手柄或弹簧,电切环按切除要求而切入组织,并顺势将组织按需要切除的深度切下,移动速度一般是1cm/sec。切记在一处固定的部位停留时间不能超过1秒钟,否则电能热辐射会导致子宫穿孔。(2)在每刀切除结束时,应见到有组织从创面上切下,但只有在电切环移入镜鞘内,再放开脚踏开关,才有可能将组织完全切割下来。(3)切下的组织一般呈条状,两头略薄,中央较厚,状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度成正比,其长度则根据电切环及镜鞘移动的距离而定。(4)以宫颈内口为支点,调整切割组织的厚度。(5)欲切的组织较厚时,应使电切镜鞘的头部略作前倾,使电切环能切入组织,然后即将电切环略向深处作弧形移动,至切割结束,再将镜鞘略抬高,使组织顺利切下。2.切割方法 北京复兴医院夏恩兰教授在进行了大量临床实践后,将运用电切环切割的刀法归纳为:(1)后拉法:是使用被动式切割器最常用的刀法。即看清远端的病变后,回拉扳机,切割环即向前伸出,抵达目的物处,如目的物为息肉则将息肉套入环内,松开扳机,扳机回弹时切割环由远端向近端移动,即向后拉,此时术者根据需切深度,以宫颈内口为支点,下压或上抬切割器,切割环经过之处将组织切割分离,切割环后拉至鞘口时,即将组织块切下,基底切割面因电凝作用而呈黄白色。(2)前推法:将欲切除的目的物对向内镜前方,回拉扳机,向前伸出的切割环切入目的物。(3)横扫法:适用于切除宫底病变组织,将切割器置于目的物的一侧,切割环对向目的物,回拉扳机使切割环抵达目的物处,握住扳机不放,横向移动切割器,将病变横行切下,切除官腔内粘连及子宫中隔均用此法。(4)边切法:用切割环侧方的边缘切割,可防止切入过深。3.宫腔视野不清及其处理,宫腔视野不清,一般见于以下两种情况(1)宫腔内白茫茫如云雾状,此因宫腔内充水太少,子宫不能充分膨胀之故,可见于:①子宫内膜肥厚、水肿,突向宫腔,不能充分扩张展开。②灌流液的注水压低于所需压力13.3kPa(100mmHg),致官腔膨胀不充分。③出水吸引压力大于所需压力13.3kPa(100mmHg),出水吸引压大可将下水管吸瘪,宫腔液体吸空。(2)宫腔内血红一片,可见于下面情况:①宫腔内壁小血管广泛渗血,此时应将内镜取出几次,将血液冲出;②宫腔内的凝血块或宫颈黏液被吸,堵住了外鞘的下水孔,致使血液不能排出;③宫腔镜前端挂上了凝血块或组织块;④宫腔镜前端抵住了宫底或侧壁。4.切除各种病变的特殊要求(1)黏膜下子宫肌瘤:因镜下视野狭窄,看不到肌瘤全貌,难以掌握方向,故应多看B超屏幕,了解切割范围及方向,防止切入宫壁。(2)子宫内膜切除术①有时宫腔深处视线不清,也可从子宫下段先切,待宫腔较大后,灌流液注入增多,视线会逐渐清晰,切子宫上段及底部不致困难;②下刀最好一次切得够深:如切得过浅,基底层子宫内膜仍然存在,日后再生,仍然出血,而不管深浅,只要切过一次,基底即呈黄白色,补第二刀时难以掌握部位和深浅;③因宫腔呈倒三角形,子宫下段有时向内突,电切后引起子宫收缩,此处内突更加明显,需切其上方的病变时,则可先将下段高出于上段病变的宫壁切去一层,再切上方当无困难;④子宫底比子宫下段宽,如切净后的宫腔呈锥状或底部偏向一侧,应寻找对侧有无未切的子宫角;⑤如切过的基底呈毛茸状,乃电灼过的内膜组织,未切到子宫肌层;⑥子宫受电切刺激后收缩,致两侧前后壁贴在一起,宫腔内膜切净后,应等待片刻,于子宫松弛时两侧壁又可见到条状内膜,需补切之;⑦宫角壁薄,容易穿孔,切割内膜时需特别注意。如能在B超引导下操作最好。切除宫角的子宫内膜时只能用后拉刀法,切勿前推;有的病例宫角深,切割环较大,进不去,则改用电凝滚球送入烧灼子宫内膜亦可。5.止血对宫腔镜手术的初学者来说,止血是一项基本操作,可能比熟悉切割更为困难,但必须逐渐熟练掌握。电切过程中,出血程度因病情及术者经验有很大差异,轻者仅为点滴出血,重者甚至需要输血。因此,手术中快速、准确止血是防止失血过多的关键。如何减少术中出血及彻底止血?应注意以下几点:(1)尽量使子宫内膜变薄以利于切除,如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。(2)保证灌流液有足够的流速,使手术野保持清晰。(3)切除子宫内膜深度应在内膜下2~3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5~6mm,如切除过深,损伤血管层可致大量出血,且不易控制。(4)切除创面应光滑平整,有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点,盲目电凝止血往往不理想,应将隆起的组织切除,显露清楚出血点后再止血才容易成功。(5)顺序切割,每切除一个部位待止血完善后,再切割下一部位。避免创面太大,出血过多。多处出血,易造成手术野模糊,影响操作。(6)较大动脉出血或直接喷向接物镜的出血,将电切镜稍稍向后撤,避开出血动脉,同时仔细观察,待看清出血点后及时伸出电切环或电滚球压迫创面,有助于看清出血点。有的小动脉出血时压力很大,喷向子宫侧壁再反弹回来,使真正出血点不易被发现,需将电切镜旋转180度,在对侧寻找出血点。有时出血点恰巧在未切净组织的后面,此时将隆起的组织切除后,即可见到出血点。(7)血凝块下方出血时,需用电切环刮掉血凝块才能看清出血点。(8)如子宫肌层深部的血管被切开,电凝止血困难时可放置Foley导尿管,剪掉前端仅留球囊,囊内注水。正常子宫腔的容积是5~10ml,对于较大子宫的严重出血可注入15~30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30~60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触,子宫壁受力均匀,压迫止血,多能奏效。一般球囊放置12~24h即可充分止血。注意同时应予抗生素预防感染。(9)一般宫颈出血点不易止血,因宫颈收缩作用差,宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(20U垂体后叶素+30ml生理盐水)的纱布填塞止血,兼有刺激宫缩作用,术后8~12小时取出。(10)宫颈注射浓度为0.05U/ml的垂体后叶素20ml注射液,可促进局部血管收缩。此药对未孕子宫有兴奋作用,但对妊娠子宫作用较弱。对宫体或宫颈收缩作用无明显差别。(11)如宫腔镜手术后各种止血方法无效,可行急诊子宫血管阻断或子宫切除术。子宫血管阻断主要有子宫动脉栓塞、经阴道或腹腔镜子宫动脉结扎术。(12)各种止血方法均无效,则考虑行子宫切除术。